De inspectie oordeelt onder andere dat de gemaakte afspraken over het meisje - genaamd Mandy - niet duidelijk genoeg waren. De kwaliteit en veiligheid van de zorg waar niet voldoende gewaarborgd en het weekendhoofd van de vestiging in Amsterdam-Noord was niet genoeg geschoold om de juiste zorg te kunnen geven. Het weekendhoofd was niet de enige met onvoldoende deskundigheid, ook enkele andere medewerkers voldeden niet aan de eisen. Inmiddels hebben de ouders van Mandy aangifte gedaan tegen de zorginstelling en beschuldigen Cordaan van doodslag of dood door schuld. De bal voor eventuele vervolging ligt nu bij het Openbaar Ministerie.

De IGZ deed in het rapport ook enkele aanbevelingen die inmiddels door Cordaan zijn opgepakt. “In de opleiding en begeleiding is meer aandacht voor verslikkingen. Protocollen zijn aangepast, de kwaliteit van medewerkers bij cliënten met complexe problematiek is verhoogd. En er is permanent een thuiszorgteam en meer deskundigheid. Het weekendhoofd is nu verpleegkundig geschoold”, aldus bestuurder Eelco Damen. Ook heeft de organisatie onlangs een nieuwe managementteam ingesteld en zijn de wooneenheden zo aangepast dat medewerkers meer overzicht hebben.

Damen bewondert het doorzettingsvermogen van de ouders om het onderste uit de kan te halen. Hij meent dat fouten niet eerder boven water zijn gekomen omdat tijdens eerdere onderzoeken niet de juiste vragen zijn gesteld. De aanpak van de inspectie leverde nieuwe feiten op.

© Nationale Zorggids